보험금 청구시 똑소리 나는 방법

 

제가 14년 가까이 보험분쟁 상담 및 보험소송 업무를 보아 오면서 느낀 사실은 보험회사와 계약자간의 분쟁은 대부분 다음 두 가지 중 하나 때문에 발생한다는 것입니다.

 

첫 번째는 보험계약 체결시 불완전 계약(자필서명 미이행, 고지의무 위반, 보험약관 교부 및 설명의무 위반)을 체결하였다는 점입니다.

두 번째는 보험회사들이 보험사고 발생시 보험금을 적게 지급하거나 지급하지 않으려고 억지를 부린다는 것입니다.

 

따라서 이번에는 두 번째 원인 때문에 발생한 보험분쟁을 슬기롭게 대처하기 위한 '보험금 청구 및 수령시 똑소리 나는 대응방법'에 관하여 포스팅해 보려고 합니다.

 

[보험금 청구시 똑소리 나는 방법]

 

1. 보험사고에 기여한 기왕증 및 퇴행성병변 정도가 40%이므로, 지급해야 할 보험금액의 40%는 공제하고 60%만 지급하겠다고 억지를 부리는 경우

 

모든 보험회사들은 보험금을 지급할 때가 되면 보험계약을 체결할 때와는 달리 이런저런 사유를 대면서 보험금을 삭감 지급하려 하는 습성이 있다는 것을 알아야 합니다. 따라서 보험사고 전에는 동일 신체부위를 치료한 사실이 없음에도 불구하고 무조건 자문의사의 의료자문 결과를 근거로 보험금을 감액지급 하려 한다면 동의해서는 안 됩니다. 보험회사 자문의사들은 보험회사가 보험금을 적게 지급할 빌미를 제공하여 주고 자문료 수입을 챙기는 자들입니다. 따라서 그들의 의료자문서는 객관적이지 못하고 신뢰할 수 없는 경우가 많습니다. 이런 때에는 보험회사를 상대로 소송을 제기하여 법원이 지정하는 신체감정의사에게 신체감정 및 진료기록감정을 받아 보는 것이 좋습니다. 특히 2005년 4월 1일 이전에 체결한 생명보험계약은 어떠한 이유로도 보험회사는 기왕증 및 퇴행성병변을 이유로 보험금을 삭감지급할 수 없으니 계약자들은 명심하기 바랍니다.

 

2. 보험회사 자문의사에게 피보험자의 진료기록부 및 검사결과지를 보여주고 의료자문을 구했더니, 이건 암이 아니라 상피내암(또는 경계성종양)이라고 자문결과가 나왔다. 때문에 암진단보험금을 지급할 수 없고 상피내암(또는 경계성종양)진단보험금밖에 지급할 수 없다고 주장하는 경우

 

이 역시 보험금을 적게 지급하기 위한 꼼수일 가능성이 높습니다. 위 1번 방법처럼 보험회사를 상대로 소송을 제기하여 법원이 지정하는 신체감정의사에게 신체감정 및 진료기록감정을 받아 보는 것이 좋습니다. 

 

3. 이 사건 피보험자의 사망은 자살로 추정되므로 재해사망보험금을 지급할 수 없다고 주장하는 경우

 

자살이라는 것이 명백한 사건(예를 들면 목을 매거나 독극물을 마셔 사망한 사건)이면 몰라도, 아파트나 교량 위에서 추락하여 사망한 사건이나 실종 후 일정 시간이 경과한 다음 발견된 사건이라면, 보험회사는 자살이라는 명백한 증거(유서, 목격자 등)를 제시하지 못하는 한 사망보험금을 지급할 책임이 있다는 것이 대법원의 일관된 입장입니다(사건번호 대법원 2001다49234호 외 다수)면책을 주장할 수 없습니다. 따라서 보험회사가 자살이라는 증거도 제시하지도못하면서 무조건 사망보험금을 지급할 수 없다고 말하면 보험회사를 상대로 보험금청구 소송을 제기하면 됩니다.

 

4. 보험계약을 체결할 때 고지의무를 위반하였으므로, 보험계약은 해지하고 보험금도 지급할 수 없다고 주장하는 경우 

 

보험회사가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하려면 다음 세 가지 요건이 모두 구비되었을 경우에만 가능합니다. 첫째, 불고지 또는 부실고지 사항이 있어야 합니다. 둘째, 불고지 또는 부실고지가 보험계약자의 고의 또는 중과실로 인한 것이어야 합니다. 따라서 경과실로 인한 것이거나 보험계약자에게 전혀 과실이 없는 경우에는 고지의무 위반이 아닙니다. 셋째, 불고지 또는 부실고지 사항이 '중요한 사항'이어야 합니다. '중요한 사항'이란 보험계약을 체결할 때 사실대로 고지하였더라면 보험회사가 계약의 인수를 거절하거나 조건부계약으로만 인수할 개연성이 높은 사항을 말합니다. 따라서 경미한 사항(단순한 상해로 2-3일 통원하여 치료받은 사실, 훼로바 등 빈혈약을 1-2달 복용한 사실, 단순 통원 물리치료 사실 등)은 불고지 하였더라도 고지의무 위반이 아니므로 보험회사는 보험계약을 해지할 수 없습니다. 이미 보험회사가 보험계약을 해지해 버렸다면 법원에 보험계약 유효 존속 확인의 소를 제기하여야 합니다.

 

잘 아셨죠?

제가 위에서 알려드린 방법대로만 대응한다면, 계약자께서는 보험회사에게 보험금을 도둑 맞을 일이 전혀 없습니다.

보험소송 전문 법무법인 행복

상담자 손해사정사 변운연, 변호사 김국종

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