보험사기는 보험회사가 더 친다

 

요즘 매스컴에서는 보험계약자의 보험사기 관련 보도들이 자주 나오고 있다. 보험사기란 보험금을 편취할 목적으로 고의로 보험사고를 내거나 손해액을 실제보다 많이 부풀리는 행위를 말한다. 보험사기는 명백한 범법행위로서 비난받고 처벌받아 마땅하다는 점은 필자도 동감한다. 다만, 보험계약자의 보험사기는 극히 일부분에 지나지 않지만, 보험회사가 저지르는 보험사기는 무지막지 하다는 사실이다.

 

보험회사가 저지르는 보험사기는 보험계약자가 저지르는 보험사기보다 몇 백배 몇 천배 더 많고 지능적으로 행해진다. 보험회사의 사기행위는 특정 보험회사만의 일이 아니다. 모든 보험회사들에 의해 자행된다. 보험회사는 사고조사 중 계약자의 사기행위가 적발되면 그 즉시 경찰서에 고소장을 접수한다. 그리고 지체없이 언론에 제보해준다.

 

하지만 계약자들은 보험에 대한 전문지식이 없어 보험회사가 아무리 보험사기를 저질러도 알 길이 없다. 따라서 필자는 보험회사를 보험사기로 고소한 계약자는 단 한 명도 본 적이 없다. 그러다보니 시청자들이 볼 때에는 계약자들만 보험사기를 저지르고 있는 것으로 생각할 수밖에 없다.

 

보험회사들이 저지르는 보험사기 유형은 다음과 같다.

 

첫째, 보험약관에서 정한 보험금을 전액 지급하여야 하나 보험회사는 이런저런 사유를 들어 부지급하거나 삭감하여 지급한다. 보험금을 지급하지 않거나 삭감하여 지급하고자 할 때 그 근거로 내미는 것이 있는데 자문의사의 의료자문서이다. 환자를 직접 진찰, 검사, 치료도 해보지 않은 보험회사 자문의사가 환자의 진료기록만을 보고 나서 기왕증의 기여도가 50%라고 써주면 보험회사는 약정 보험금의 50%만 지급하는 형식이다. 진단명이 협심증이 아니라 상세불명의 흉통이라고 써주면 보험회사는 허혈성심질환 진단비를 지급하지 않는 형식이다. 암 진단이 아니라 경계성종양 또는 상피내암 진단이라고 써주면 보험회사는 암 진단비를 주지 않고 경계성 종양 진단비를 주는 식이다.

이렇게 보험회사와 자문의사가 공모하여 보험사기를 저지르는 경우가 비일비재한데, 보험과 의학 지식이 없는 일반 계약자들은 꼼짝없이 당할 수밖에 없다. 보험회사는 이렇게 사기를 쳐 놓고 훗날 후환(?)이 두려워 계약자에게 반드시 받아 놓는 것이 하나 있다. 그것은 다름이 아니고, 부제소 조항인데, 즉 "이 사건 합의(보험금 삭감지급) 이후 어떠한 이유로도 민사상, 형사상 이의를 제기하지 않겠다"는 내용이 기재된 합의서에 계약자의 자필서명을 받아 놓는 것을 말한다.

 

둘째, 교통사고가 발생하고 몇 일밖에 지나지 않았는데 보험회사 직원이 피해자가 치료하고 있는 병원을 찾아가 입원치료를 오래 하면 할수록 피해자에게 지급할 보상금이 전부 병원치료비로 지불되기 때문에 피해자가 받아야 할 보상금이 줄어든다고 거짓말을 해댄다. 새빨간 거짓말이다. 교통사고 피해자를 조기에 퇴원시키고 사건을 신속하게 종결지으려고 하는 것이다.

 

첫 번째 유형의 경우, 2005. 4. 1. 이전에 체결된 생명보험계약은 재해사망보험금이나 재해장해급여금을 지급할 때 절대로 기왕증 또는 퇴행성 병변을 이유로 삭감하여 지급할 수 없다. 그럼에도 불구하고 보험회사들은 자문의사의 의료자문 내용을 이유로 삭감 지급한 후 나중에 더 이상 민사상 형사상 이의를 제기하지 않겠다는 서명을 계약자로부터 받아 놓는 것이다.

 

두 번째 유형은 주로 교통사고로 부상당한 피해자를 대상으로 이루어진다. 교통사고가 발생하고 몇 일밖에 안 됐는데 보험회사 보상팀 직원이 병원으로 찾아 와 하는 말, "지금 합의하면 100만원을 지급해줄 수 있는데, 계속 입원치료를 할 경우에는 그 돈이 전부 병원 치료비로 지급되어 피해자에게 지급할 돈이 하루에 10만원씩 줄어든다"고 피해자를 기망하는 것이다. 하지만 사실은 전혀 그렇지 않다. 보험회사 직원의 말은 100% 거짓말이다. 교통사고 피해자에게 가장 중요한 것은 보상금 몇 푼이 아니다. 치료에 전념하여 사고발생 전 상태로 원상회복하는 것이 중요하다. 보험회사와의 합의는 사고 후 3년 이내에만 하면 된다. 따라서 입원치료, 통원치료, 핀 제거수술, 성형수술 등 모든 치료가 종결된 다음, 상해부위에 후유장해가 잔존하는 지 여부까지 확인한 다음, 손해배상 전문가(손해사정사, 교통사고 전문 변호사)의 도움을 받아 정당한 손해액을 보상받아야 한다. 보험회사 직원의 말에 속아 조기에 합의했다가 낭패 본 사람들이 한두 명이 아니라는 사실을 명심하기 바란다.

 

이렇듯 보험회사들은 우월적 지위를 이용하여 약자인 계약자들에게 약관에서 정한 보험금을 정당한 사유 없이 부지급하거나 삭감하여 지급하고 나머지 돈은 전부 편취하고 있는데, 이러한 행위도 명백한 보험사기라는 것을 보험회사들도 알아야 한다. 

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