허혈성 심질환, 협심증, 급성심근경색증 진단비 보험금 불지급

이 책을 읽고 있는 독자도 이참에 내가 체결한 보험계약들의 보장내용이 어떠한지 한번 살펴볼 겸 장롱 속에 깊이 박혀 있는 보험가입증서들을 모조리 꺼내어 놓고 거기에 기재된 내용을 꼼꼼하게 살펴보기 바란다. 혹시 보험증권에 허혈성 심질환 진단비 특약이라는 것이 기재되어 있는가? 기재되어 있다면 피보험자가 보험기간 중에 협심증, 급성 심근경색증 등 허혈성 심질환으로 진단받으면 허혈성 심질환 진단비 특약 가입금액 전액을 허혈성 심질환 진단비로 받아야 한다. 피보험자란 인(人)보험계약에서 위험보장을 받는 대상자를 말하고, 허혈성 심질환이란 해당 약관의 말미에 있는 별표 ‘허혈성 심질환 분류표’에 기재되어 있는 대상 질병들을 말한다. 허혈성 심질환 분류표 기재내용은 아래와 같다.

 

[별표] 허혈성 심질환 분류표

약관에 규정하는 허혈성 심질환으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국 표준 질병 사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 질 병		분류번호
허혈성심질환	1. 협심증 2. 급성심근경색증 3. 속발성 급성심근경색증 4. 급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증 5. 기타 급성 허혈성심장질환 6. 만성 허혈성심장질환	I20 I21 I22 I23 I24 I25

허혈성 심질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.

 

허혈성 심질환 진단비는 피보험자가 보험기간 중에 위 여섯 가지 질병 중 어느 하나의 질병으로 진단받았을 때 최초 진단에 한하여 한 번만 허혈성 심질환 진단비를 지급하고 허혈성 심질환 진단비 특약은 자동으로 소멸된다. 그러나 실제로 피보험자가 허혈성 심질환으로 진단받고 그 진단서를 보험회사에 제출하여도 이상한 보험회사는 이러저런 핑계를 대면서 진단비를 지급하지 않고 있다. 이상해도 너무나 이상한 보험회사 아닌가.

 

필자의 사무실에 사건을 의뢰했던 한 사람을 소개한다. 충남 아산에 사는 52세 가정주부 송 모씨다. 그녀가 가입한 보험은 D화재해상보험주식회사의 무배당 컨버전스보험계약과 100세청춘보험계약 두 건이었다. 무배당 컨버전스보험계약은 피보험자가 보험기간 중에 최초로 허혈성 심질환으로 진단이 확정되면 허혈성 심질환 진단비 특약에서 20,000,000원, 허혈성 심질환 진단비A특약에서 20,000,000원, 질병으로 입원하면 질병입원비일당 특약에서 입원 1일당 20,000원씩을 지급한다고 되어있었다. 100세청춘보험계약은 피보험자가 보험기간 중에 질병으로 입원치료를 받으면 질병입원의료비 특약에서 1억 원 한도 내에서 환자가 병원에 지불한 실제 의료비를, 질병으로 통원치료를 받으면 질병통원의료비 특약에서 통원 1일당 300,000원 한도 내에서 환자가 병원에 실제로 지불한 의료비 중 1일당 공제금액을 공제한 잔액을 지급한다고 되어 있었다.

 

그녀는 2009. 12. 17. 순천향대학교 천안병원에서 최초로 이형협심증(질병분류번호: I 20) 진단을 받았다. 그녀의 진단은 추정진단이 아니고 최종진단이었다. 협심증이란 약관의 별표 허혈성 심질환 분류표에서 정한 대상질병의 하나로서 질병분류번호는 I20이다. 따라서 D화재는 무배당 컨버전스보험계약의 허혈성 심질환 진단비 특약에서 20,000,000원, 허혈성 심질환 진단비A특약에서 20,000,000원, 입원일수 만큼의 질병입원비 일당을, 100세청춘보험계약에서는 질병 입원의료비와 질병 통원의료비를 지급할 책임이 발생한 것이다.

 

협심증 진단을 내린 순천향대학교 천안병원은 허혈성 심질환 진단비 특별약관의 제2조 제2항에서 정한 의료법상의 국내병원이고, 진단을 내린 의사 신 모씨도 특별약관의 제2조 제2항에서 정한 의사 자격증을 가진 사람이다. 진단은 그녀의 병력과 함께 약관에서 정한 심전도 검사, 심장초음파검사, 관상동맥 조영술, 연축유발 검사를 기초로 한 것이므로, 특별약관 규정상 그녀의 보험금 청구는 정당하였다. 그녀는 보통약관 제5조(보험금 등 청구시 구비서류) 제2호에서 정한 병원에서 발급해준 협심증 진단서를 D화재에게 이미 제출하였으므로 허혈성 심질환 진단사실에 대한 입증책임도 다 한 것이다. 그런데도 불구하고 D화재는 보험금 지급을 거절하였다.

 

거절 사유는 이렇다. D화재가 보험회사 자문의사에게 그녀의 검사결과지와 의무기록사본을 보여주고 의료자문을 구해보았는데, 이형협심증을 입증할 수 있는 근거는 없으며 다른 구체적인 증거가 보완되지 않는다면 협심증으로 인정할 수 없다는 것이었다. 그렇다면 그녀를 직접 진찰하고 검사, 치료했던 의사가 허위진단서라도 교부해주었다는 말인가. 너무나 황당했다. 환자를 직접 치료한 의사가 교부해준 진단서도 믿지 못하겠다면서 환자를 한 번도 보지 않은 자문의사가 써준 의료자문서는 그녀에게 믿으라는 말인가. 치료의사가 발급한 진단서를 인정하지 못하겠다면 의학 지식이 없는 일반 계약자들은 협심증 진단 사실을 무슨 서류로 어떻게 입증하라는 것인지 도무지 이해가 되지 않았다. 협심증도 아닌데 협심증이라는 허위진단서를 교부하였다면 해당 의사를 찾아가 따지든지 형사고소하면 될 일이지, 의학 지식이 없는 그녀만 못살게 구는 것이다. D화재의 행위를 보고 있자니 화가 머리끝까지 치밀었다.

 

더욱 가관인 것은 D화재가 자문의사에게 받은 것이라며 그녀에게 준 ‘심사 회신서’에는 병원직인도 날인되어 있지 않고, 의사면허번호와 의사 이름도 검정색 매직펜으로 지워 놓았다는 사실이다. 그녀가 보험금 부지급에 항의하자 D화재는 그 심사 회신서를 증거서류로 첨부하여 대전지방법원 천안지원에 채무 부존재 확인소송을 제기하였다. 채무 부존재 확인소송이란 채무자인 D화재가 법원에 “D화재는 송 모씨에게 허혈성 심질환 진단비를 지급할 채무가 존재하지 않는다.”는 확인을 구하는 소송을 말한다.

 

상담을 마친 필자 및 변호사는 D화재의 횡포에 아연실색을 하지 않을 수 없었다. 필자는 그녀에게 변호사를 선임하여 적극 방어하라고 말하였다. 그녀는 우리에게 소송대리를 위임하였다. 필자는 대전지방법원 천안지원에 답변서를 제출하면서 허혈성 심질환 진단비를 청구하는 반소장도 같이 접수하였다.

 

D화재의 소송대리인은 법정에서도 그녀의 진단명은 허혈성 심질환이 아니라고 억지를 부렸다. 어처구니가 없어서 웃음밖에 나오지 않았다. 때문에 우리는 협심증 진단사실을 더욱 명백하게 입증하기 위하여 재판부에 신체감정촉탁 및 진료기록감정촉탁을 신청하였고, 재판부는 우리의 증거신청을 받아들여 단국대학교 의과대학 부속병원에 감정을 의뢰하였다. 감정결과는 뻔했다.

 

순천향대학교 천안병원이 그녀에게 협심증 진단을 내리기 전에 실시한 검사의 결과 및 협심증 진단을 내린 의학적 근거가 무엇인지 묻는 감정촉탁사항에 대하여 감정인인 단국대학교병원 의사는 “피감정인의 진료기록을 감정한 결과 약관에서 규정한 진단방법에 따라 진단하였고, 이형협심증 진단을 내린 의학적인 근거는 충분하다고 사료됩니다. 피감정인에게 처방한 약들은 몰시톤정4mg, 리피토10mg, 이소켓스프레이 300dose/15ml/제, 명문니트로글리세린0.6MG설하정 등이 처방된 것으로 기록되어 있으며, 몰시톤정4mg, 이소켓스프레이 300dose/15ml/제, 명문니트로글리세린0.6MG 설하정은 협심증을 치료하는 약입니다.”라고 회신하였다.

 

그녀가 진단받은 이형협심증(I20.1)도 보험약관의 [별표6] 허혈성 심질환 분류표에 기재된 대상 질병 중 질병분류번호 I20인 협심증에 속하는 질환인지를 묻는 질문에 대하여 감정인은 “한국표준질병․사인분류상 질병분류번호 I20이라는 질병에는 I20.0(불안정성 협심증), I20.1(연축의 기재가 있는 협심증), I20.8(기타 형태의 협심증), I20.9(상세불명의 협심증) 네 가지가 있는데, 보험약관의 I20에 I20.0, I20.1, I20.8, I20.9가 모두 포함된다면 이형협심증(I20.1)도 I20에 포함되는 질환으로 볼 수 있겠습니다.”라고 답변하였다.

 

D화재는 더 이상 할 말이 없어졌다. 단국대학교병원이 감정결과회신서를 법원에 제출하고 나서 며칠 후 D화재로부터 필자의 사무실로 전화가 한 통 걸려왔다. 반소장에서 우리가 청구한 허혈성 심질환 진단비 40,000,000원을 통장으로 즉시 입금해줄 테니까 D화재가 본소를 취하하는 것에 대하여 동의해주고, 반소도 동시에 취하해주면 안 되겠느냐는 것이었다. 당연히 지급해야 할 허혈성 심질환 진단비도 주지 않고 자기네가 먼저 채무부존재확인소송을 제기해놓고, 이제 와서는 보험금을 전액 지급해줄 테니까 본소 취하에 동의해주고 반소를 취하해달라니 적반하장도 유분수라는 생각이 들었다.

 

D화재가 우리에게 본소 취하에 동의해주고 반소도 취하해 달라는 데는 이유가 있다. D화재의 횡포사례를 흔적 없이 없애버리려는 것이다. 보험금 지급채무가 있으면서도 보험금 지급채무가 없다는 확인을 구하는 채무부존재확인소송을 제기했다가 패소하였으니 얼마나 부끄럽고 부담되었을까. 생각 같아서는 D화재의 행위가 괘씸하여 본소 취하에 동의해주지 않고, 반소도 취하 안하여 기어이 선고를 받아내어 소송비용까지도 다 받아내고 싶었다. 하지만 그녀는 오랜 병원생활로 한 푼의 돈이 아쉬웠던지 D화재의 본소취하에 동의해주고 우리가 제기한 반소도 취하해주어 보험금 4,000만 원을 빨리 받고 싶다고 말하였다. 그녀의 간절한 요청 한마디가 필자의 오기를 허물어뜨리고 말았다. 어쩔 수 없이 우리는 D화재의 요구에 응해주고 익일 보험금 전액을 통장으로 지급받았다.

 

보험계약이란 계약자가 보험회사와의 사이에 보험회사가 작성한 보험약관의 내용을 계약의 내용으로 하는데 동의하는 의사표시로서 청약서에 자필로 서명하고 청약하면 보험회사가 이를 승낙함으로써 성립하는 부합계약이다. 때문에 약관의 내용이 곧 보험계약의 내용이 되는 것이고, 보험계약과 관련한 모든 사항은 보험약관의 구속을 받게 되는 것이다. 그렇다면 수익자의 보험사고 발생사실에 대한 입증책임도 약관에서 정한 입증서류에 국한되어야 타당하다. 즉 수익자가 약관에서 정한 입증서류를 보험회사에게 제출하고 보험금을 청구하였다면 수익자는 보험사고 발생에 대한 입증책임을 다했다고 보아야 한다.

 

허혈성 심질환 진단비 특별약관 제5조는 보험금을 청구할 때 제출해야 할 입증서류에 대하여 ① 보험금청구서(회사 양식), ② 해당병원 또는 의원에서 발행하는 허혈성 심질환 진단서, ③ 회사가 요구하는 그 밖의 서류라고 규정하고 있다. 그렇다면 허혈성 심질환 진단비를 청구하는 수익자는 허혈성 심질환 진단사실을 입증하는 서류로서 허혈성 심질환 진단서만 보험회사에 제출하면 된다. 진단서를 제출했음에도 불구하고 보험회사가 협심증 진단 사실을 인정하지 않고 진단비를 지급하지 않는 것은 약관을 작성한 자 스스로가 약관규정을 무시하는 도저히 이해할 수 없는 처사이다. 필자는 D화재에게 묻고 싶다. 환자를 치료한 의사가 교부해준 진단서를 믿지 못하겠다면 의학지식이 없는 계약자는 그 이상 어떠한 방법으로 허혈성 심질환 진단사실을 입증해야 하느냐고. 약관내용이 보험계약의 내용일진데 약관에서 정한 입증서류 이상의 입증책임을 지우는 것은 강자의 약자에 대한 횡포라고 밖에 볼 수 없다.

 

필자는 보험회사 보험금지급 부서에서 근무하는 직원들에게 말하고 싶다. 면․부책 여부, 즉 보험금 지급여부 판단 및 지급금액을 산정할 때에는 가슴에 손을 얹고 양심에 따라 한 점 부끄럼 없이 업무에 임해 달라고. 당신들이 보험회사 보험금지급 부서에서 천년만년 근무할 것 같은가? 필자의 경험으로 볼 때 천만의 말씀이다. 명백한 사실은 당신이 보험회사의 오너가 아닌 한 자의든 타의든 조만간 보험회사를 그만 둔다는 사실이다. 그때는 당신도 계약자 신분으로 돌아올 수밖에 없다.

 

필자도 생명보험회사에서 근무할 때에는 정년퇴직을 할 때까지 근무할 수 있을 것으로 생각하였다. 하지만 차장 승진 후 1년도 안 되어 보험회사를 그만 두어야 했다. 입사한지 14년만이었다. 보험회사에 근무할 때에는 필자도 보험회사를 도둑놈이라고 말하는 사람들이 미웠다. 왜 도둑놈이라고 그러는지 이해할 수 없었다. 그도 그럴 것이 필자는 외야 영업일선에서 영업소장, 영업과장, 교육과장 등 주로 외야의 관리자로만 있었기 때문에 영업실적을 올리는 것에만 관심이 있었고, 상품내용 및 판매화법, 거절처리화법만 잘 알고 있었지, 보험금지급 부서에서 무슨 일이 일어나고 있는지 알 길이 없었다. 평소 소액의 보험료를 받다가 우연한 사고를 당하거나 질병진단을 받으면 고액의 보험금을 지급해주는 곳이 보험회사인데 왜 도둑놈 소리를 들어야 하는지 도무지 이해가 되지 않았다. 그러나 필자는 14년 동안 코끼리의 다리만 만지작거린 장님에 불과하였다. 모든 보험회사는 대기업이라 부서들도 많고, 부서마다 업무가 분업화 되어 있어서, 코끼리의 전체 모습을 볼 수 없었던 것이다. 보험회사를 그만 두고 나와서 객관적인 눈으로 보니까 왜 도둑놈 소리를 듣는지 알 수 있었다. 그만큼 보험회사 보험금 지급부서의 보험금 지급관행을 보고 있노라면 정말 가관이다.

 

병원에서 교부받은 암 진단서에는 분명히 암이라고 기재되어있건만 보험회사는 암이 아니고 상피내암 또는 경계성 종양이라고 우기는 경우가 비일비재하다. 멀쩡하던 사람이 교통사고로 뇌를 다쳐 중환자실에서 1년 동안 입원치료를 받다가 사망했는데도 보험회사는 재해사망이 아니고 질병사망이라고 우겨댄다. 질병으로 40일간 입원한 후 40일치 입원비를 청구하니까 이번에는 이렇게 꼬투리를 잡는다. 진단받은 질병의 적정 입원일수는 15일인데 40일이나 입원했으므로 나머지 25일은 과잉입원이어서 입원비를 지급하지 못하겠다고. 그뿐만이 아니다. 재해나 상해를 당하여 경추 염좌나 요추 염좌, 추간판 탈출증 진단을 받고 수술한 다음, 후유장해진단서를 교부받아 재해장해급여금을 청구하면 거의 모든 보험회사 직원들은 어쩌면 그렇게 앵무새처럼 똑같은 말을 내뱉는지 신비스럽기까지 하다. 아래는 그들이 내뱉는 앵무새 소리다.

“재해로 인한 장해가 아니다. 기왕증, 퇴행성 병변으로 인하여 장해가 온 것이다.”

“자문의사의 의료자문에 따르면 기왕증 기여도가 70%라는 것이므로, 보험금의 30%밖에 지급할 수 없다.”

“자문의사의 말에 따르면 기왕증 기여도가 80%이고, 사고 기여도는 20%에 불과하다는 것이므로, 이는 경미한 외부요인에 의한 것이어서 재해로 볼 수 없으므로 재해장해급여금을 지급할 수 없다.”

 

보험회사 보험금 지급부서 직원들이 보험금을 주지 않거나 삭감하여 지급할 목적으로 가져다 붙이는 이유들은 가지각색이어서 일일이 열거하기도 힘들다. 그 많은 이유들 중에 누가 들어도 수긍이 갈만한 타당한 이유는 거의 없다. 보험회사가 근거로 내미는 것은 오직 하나! 보험회사 자문의사가 써준 ‘의료자문서’ 달랑 한 장뿐이다. 보험회사 보험금 지급부서 직원들도 문제지만 돈 몇 푼 때문에 양심까지 팔아먹는 의사들이 보험회사 주위에 득시글거리고 있다는 것이 더 심각한 문제다. 독자는 명심하기 바란다. 보험회사 자문의사가 써준 의료자문서는 보험금을 안 주거나 적게 주기 위한 빌미에 불과하므로 절대로 신뢰하여서는 안 되고, 보험회사들의 그런 얄팍한 꼼수에 넘어가서도 절대로 안 된다는 사실을.

 

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