자문의사 뒤에 숨어 보험금을 불지급, 감액지급하는 삼성생명

자문의사 뒤에 숨는 삼성생명

- 자사 자문의 소견이라며 이름도, 소견내용도 숨기며 보험금은 부지급,
- 정당하다면 숨길 필요 없이, 떳떳하게 소비자에게 당연히 공개해야…,

□ 보험소비자연맹(www.kicf.org)은 삼성생명이 보험소비자가 보험금을 받는 과정에서 환자를 보지도 않은 자문의사의 소견이라며 보험금을 부지급 하고 있으며, 더욱이 자문의사가 누군지 소견내용이 무엇인지 조차 당사자에게 밝히지 못하고 법을 위반하여 자문의사 뒤에 숨어 보험금을 주지 않는 떳떳치 못한 행위를 자행하고 있다고 밝혔음.

소비자들은 보험회사가 이유를 대며 보상하지 않는다고 할 경우에 대다수가 포기하는 경우가 많기 때문에 보험회사가 이를 노리고 부지급 통보를 남발하는 경우가 많으므로 소비자는 각별히 주의를 기울여야 함.

< 사례 1 >

2004년2월 삼성생명 리빙케어종신보험을 가입한 경남에 사는 김모씨(55세)는 2008년 4월 29일 덤프트럭에 추돌을 당하여 추간판탈출증으로 227일간 입원치료를 하였고 장해로 인하여 장해보험금 청구함.

대학병원에서 장해진단서를 발행했음에도 삼성생명은 ‘장해진단서를 발행한 의사가 퇴행성디스크라고 하였다’라고 거짓말을 하였다가, 소비자가 대학병원 의사에게 확인한 바 ‘퇴행성이라고 한적이 없다’라고 하자 자문의사가 ‘퇴행성소견이라고 하며 자문의사가 누군지 자료도 알려줄 수가 없다’라고 답변함.

□ 삼성생명 보험금심사팀 담당자는 처음에는 장해진단서 발급한 대학병원 의사에게 확인한 바 퇴행성이라고 하여 보험금을 지급할 수 없다라고 하였다가 소비자가 장해진단서를 발급한 대학병원 의사에게 동 내용의 사실을 확인한 바, 그런 사실이 없다라고 하여 보험금심사팀 담당자에게 항의하자,

삼성생명은 퇴행성을 핑계대며 보험금을 감액하여 합의조정을 유도하다가 거부하자, 이제는 회사 자문의사가 퇴행성이라고 하였다고 하며, 피해자에게 제3 병원에서 신체재감정을 받으라고 하면서 자문의사가 누군지 또 자문 자료를 제출해 달라고 하니 알려줄 수가 없다라고 하였으며, 보험계약자는 자문동의를 하지도 않았음에도 환자를 보지도 않고 어떤 자료로 자문을 하였는지 알 수 가 없음.

< 사례 2 >

1997년에 삼성생명의 신바람건강보험과 퍼팩트교통상해보험, 여성시대건강보험을 가입한 경북 영주에 거주하는 김씨(47세)는 휴일에 자전거를 타다 넘어져 우측 상부관절와순파열로 수술을 받고 8주 진단으로 65일 입원하였음. 삼성생명에 보험금을 청구하자 삼성생명은 환자의 상태가 경한 상태로 ‘신뢰성 있는 기관에 의료자문상’ 적정입원기간은 3주라고 주장하며, 입원기간 65일중 21일(3주, 32%)의 입원급여비만 지급함.

□ 보험사가 준 약간의 진료자료만 가지고, 자문의사가 환자를 보지도 않고 자문료를 주는 보험사에게 유리하게 소견을 내고, 보험사는 그 자문소견에 따라 입원기간을 일방적으로 보험사가 결정하여 입원비를 지급하는 것은 매우 부당함.

□ 보험소비자연맹(상임부회장 조연행)은 보험사가 환자의 동의 없이 진료기록을 제3자인 자문의에게 보여주고 환자를 보지도 않고 보험사가 제공한 진료자료 만으로 ‘자문소견’을 내는 것은 ‘의료법’과 ‘개인정보보호법’의 위반 소지가 크고, 더욱이 자문의사가 누군지, 자문내용이 무엇인지를 떳떳하게 밝히지도 못하는 ‘자문의 소견’만으로 보험금지급을 거부하는 것은 불법행위로 당장 중지해야 할 것이며, 금융감독원은 말로만 소비자보호를 외칠 것이 아니라 이러한 보험회사의 보험금 부지급 횡포에 대해서 사실관계를 철저히 조사하여 위법사실이 발견될 경우에는 엄중한 처벌을 하여야 할 것이라고 밝혔음.


※ 이 보도자료는 보험소비자연맹사이트(http://www.kicf.org)에 수록되어 있습니다. 끝.