적정 입원일수를 초과하여 입원했기 때문에 입원비 일당을 못 주겠다

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요즘 들어 보험회사는 보험금을 깎는 새로운 기법을 또 하나 개발하여 실무에서 사용하고 있다. 적정 입원일수를 초과하여 입원했기 때문에 입원비 일당을 전액 지급할 수 없다는 것이다. 그러나 약관규정 어디를 살펴보아도 입원비 일당을 적정 입원일수만큼만 지급한다는 규정은 없다.

 

보험약관에 기재된 입원비 지급규정을 살펴보면, 손해보험은 상해 또는 질병으로 인하여 병원 또는 의원에 입원하여 치료를 받은 경우 회사는 180일을 한도로 입원 1일당 보험증권에 기재된 입원비 일당을 지급한다고 되어 있고, 생명보험은 재해 또는 질병으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 120일을 한도로 입원 1일당 입원비 일당을 지급한다고 되어 있을 뿐이다. 이처럼 손해보험이든 생명보험이든 입원비는 실제로 입원한 일수만큼 지급한다고 되어 있지 적정 입원일수만큼만 지급한다고 되어 있지 않다.

 

그러나 보험회사들은 어디서 주워 왔는지 ‘적정 입원일수’라는 말을 주워 와서 입원비를 청구하는 계약자들에게 걸핏하면 적정 입원일수를 초과하여 입원했다고 하면서 입원비를 깎으려든다. 필자가 생각할 때 ‘적정 입원일수’란 아마도 국민건강보험공단에서 통계로 발표한 질병별 평균 입원일수를 말하는 것 같다. 질병별 평균 입원일수란 특정 질병별로 전체 입원치료일수를 전체 입원 환자수로 나눈 것을 의미한다. 때문에 이 평균 입원일수는 말 그대로 특정 질병의 평균 입원일수일 뿐, 적정 입원일수를 의미하는 것은 아니다. 적정 입원일수란 말은 없다. 보험회사가 입원비를 적게 지급할 목적으로 만들어낸 신조어일 뿐이다. 왜냐하면, 동일한 질병일지라도 환자의 체질과 연령, 치료에 전념하는 정도에 따라 실제 입원일수는 천차만별인 것이지, 동일 질병이라 하여 실제 입원일수가 획일적으로 동일한 것은 아니기 때문이다.

 

입원비 일당을 더 받아내기 위하여 통원치료가 가능함에도 불구하고 일부러 입원치료를 고집하는 것은 보험사기에 속한다. 하지만 입원치료가 필요하다는 담당의사의 소견에 따라 50일 동안 입원치료를 하였는데 치료한 질병의 적정 입원일수가 20일이므로 30일치의 입원비 일당을 지급하지 않는다면 그것 역시 보험사기에 속한다. 즉, 허위로 입원비 일당을 청구하거나 불필요한 입원은 해서도 안 되겠지만 응당히 지급해야 할 입원비 일당을 부당하게 삭감해서도 안 된다. 다음은 부산에 사는 의뢰인 김 모씨의 사례이다. 

 

그녀는 S생명보험에 세 건의 보험을 가입하고 유지 중이었다. 가입한 보험의 종류는 1998년 12월에 가입한 무배당 여성시대건강보험 한 건, 2001년 7월에 가입한 무배당 뉴퍼스트클래스종신보험 한 건, 2004년 5월에 가입한 무배당 리빙케어보험 한 건이다. 그녀는 2010년 11월 30일 왼쪽 무릎관절의 퇴행성관절염(질병분류번호: M17) 및 외측 반월상 연골파열(M23)이라는 진단을 받고, 부산에 있는 고신대학교 복음병원에서 관절 내시경으로 반월상 연골을 봉합하는 수술을 받은 후 2010년 11월 30일부터 2010년 12월 21일까지 22일간, 고신대학교 복음병원의 의사 손 모씨의 전원소견서를 교부받아 서부산 센텀병원에서 2010년 12월 21일부터 2011년 1월 14일까지 24일간, 부영병원에서 2011년 1월 14일부터 2011년 2월 9일까지 26일간, 합산하여 총 72일 동안 입원치료를 받았다. 부영병원의 입원기간 26일 중 14일은 그녀가 상세불명의 간질환 진단까지 받아 간 치료도 병행하였다.

 

그녀는 S생명에 진단서, 수술확인서, 입․퇴원확인서 등을 제출하고 보험금을 청구하였다. 지급받아야 할 보험금은 수술비, 입원비 일당, 장기 간병자금, 건강 회복자금 등이었다. 각 보험계약의 수술비는 군소리 안 하고 지급했다. 그러나 입원비 일당, 장기 간병자금, 건강 회복자금을 지급하면서 S생명은 같은 질환의 적정 입원일수는 20일밖에 되지 않는데 72일이나 입원을 하였다며 전액 지급하지 않고 자기들 임의대로 감액하여 지급했다.

 

그녀는 필자에게 상담전화를 걸었다. S생명의 이러한 행위가 적법한 것이냐고 물었다. 필자는 각 보험계약들의 보험약관을 검토해보았다. 보험약관 어디에도 입원비 일당은 질병별 적정 입원일수만큼만 지급한다는 규정은 없었다. 필자는 그녀에게 물었다.

“혹시 보험금을 많이 탈 목적으로 통원치료가 가능함에도 불구하고 입원치료를 고집한 것은 아닙니까?”
“하늘을 맹세코 그런 건 없습니다.”
그녀의 대답은 단호했다.
“수술한 곳이 왼쪽 무릎 관절 부위라 수술 후 봉합한 인대가 완전히 붙으려면 상당한 시간이 소요되며, 그 이전에 왼쪽 다리에 체중을 실으면 안 되기 때문에 석고붕대를 하고 목발을 짚고 다녔는데 넘어지기라도 하는 날엔 재 파열의 위험이 있기 때문에 입원치료를 하는 것이 좋다는 의사의 소견에 따라 입원치료를 한 것뿐이에요.”  

 

그녀는 목발을 사용하지 않고서는 절대로 걸을 수 없는 상태였고, 그녀의 집에서부터 병원까지는 멀어서 걸어서 오갈 수 있는 거리도 아니었다. 때문에 통원치료를 하려면 두 달 동안 택시비도 만만치 않은 상황이었다. 더욱이 그녀의 집은 엘리베이터가 없는 5층 아파트의 맨 위층이어서 목발을 짚고 매일같이 계단을 오르락내리락 한다는 것은 여자의 몸으로서 힘도 들겠지만 계단에서 넘어지거나 구르기라도 한다면 봉합수술을 한 부위가 재 파열 될 수도 있는 위험한 상황이었기 때문에 통원치료를 하지 않고 입원치료를 한 것이었다. 

 

보험약관 어디에도 입원치료와 관련한 입원급여금, 장기 간병자금, 건강 회복자금 등을 지급할 때 질병별 적정 입원일수 내의 입원만 인정한다는 규정은 없다. 보험약관에는 피보험자가 상해나 질병의 치료를 직접 목적으로 입원하였을 때 입원비 일당을 지급한다고 되어 있다. 그런데도 불구하고 S생명은 적정 입원일수 내의 입원만 인정하겠다는 것이다. 계약당사자간 최대선의의 원칙을 요하는 보험계약에서 보험회사가 계약자에게 가하는 횡포라고 판단하였다. S생명으로부터 못 받은 보험금이 380만 원으로서 그리 크지는 않았지만 보험계약자의 정당한 권리를 행사하려면 법적 대응을 하라고 말해주었다.

 

의뢰인 김 모씨는 청구하는 보험금액이 소액이어서 변호사를 선임하지 않고 서면작성만 의뢰하였다. 우리는 그녀가 살고 있는 부산지방법원에 소장을 접수했다. 소장 부본을 송달 받고 S생명이 법원에 제출한 답변서의 내용을 보니 같은 주장이었다. 그녀의 입원일수 72일은 적정 입원일수 20일을 훨씬 초과한 과잉 입원이라고 주장하였다. 변론기일에는 피고인 S생명에서는 변호사가 법정에 나왔고, 원고인 우리는 김 모씨가 직접 법정에 나가서 변론을 하였다.

 

우리는 재판부에 사실조회신청서를 제출하였다. 그녀가 입원했던 세 곳의 병원에 사실조회를 해보기 위해서였다. 그녀의 진단명은 무엇이고, 수술은 무슨 수술이며, 입원치료의 주요내용은 무엇인지, 72일 입원 중에 허위 또는 과잉 입원이 있는지 사실조회를 하였다. 세 병원에서 재판부로 보내 온 사실조회회신서에는 그녀의 72일 입원은 왼쪽 무릎관절의 퇴행성관절염 및 외측 반월상 연골파열의 치료를 직접 목적으로 입원한 것이며, 환자가 입원치료를 고집한 것이 아니고, 수술 후 여러 가지 사정을 감안하여 의사가 결정한 것이라고 기재되어 있었다.

 

우리의 승소는 처음부터 예정된 것이었다. 그녀는 덜 받은 보험금 380만 원 전액을 S생명으로부터 기어이 타 낸 것이다. 비록 여자의 몸이지만 보험소비자의 정당한 권리 행사를 위해서라면 힘든 법정싸움도 불사하는 멋진 사람이었다. 모든 보험계약자들이 그녀처럼만 행동한다면 보험회사들의 횡포는 눈에 띠게 감소될 것이라 확신한다. 왜냐하면 모든 보험회사들은 돈에 대해서만큼은 매우 예민한 집단인데, 보험계약자가 법적대응을 해오면 지급하지 않은 보험금은 고사하고 고이율의 지연이자와 소송비용까지도 부담해야 하는 것이 겁나기 때문이다.

 

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손해사정사 변운연, 변호사 김국종