과실상계, 손익상계, 동승자 감액, 기왕증 감액

 

Ⅰ. 과실상계

앞서 살펴 본 보험금지급기준에 의해 산출된 교통사고 피해자의 대인배상Ⅰ, 대인배상Ⅱ, 대물배상 및 무보험자동차에 의한 상해 보상금은 사고 발생에 있어 피해자의 과실이 있는 경우 그 과실률 만큼 상계를 하게 됩니다. 위자료, 휴업손해, 치료비, 기타손해배상금, 상실수익액 등을 합하여 피해자의 총 보상액이 1,000만원이고, 피해자 과실률이 20%라 한다면 200만원을 과실상계 하고 난 잔액 800만원만 지급받게 되는 것입니다.

그러나 대인배상Ⅰ, 대인배상Ⅱ, 무보험자동차에 의한 상해의 경우 피해자의 과실률(%)이 너무 높아 과실상계한 후 잔액이 병원치료비에도 미달하는 경우에는 치료비 해당액(입원환자의 식대 포함)은 보험회사가 전액 부담합니다. 즉 아무리 피해자의 과실이 많더라도 교통사고 피해자의 병원치료비는 보험회사가 전액 지급을 보장하는 것입니다. 예를 들면 위자료 30만원, 휴업손해 400만원, 치료비 500만원, 기타손해배상금 70만원 해서 보상 합계액이 1,000만원이고 피해자 과실률이 80%라면 800만원을 과실상계한 후 200만원만 보험회사가 부담하면 되는데, 그렇게 되면 피해자는 치료비 500만원에도 미치지 못하는 보상금을 지급받게 되어 치료비 500만원 중 200만원을 뺀 300만원은 피해자 본인이 부담하여야 하는 결과를 가져옵니다. 그러나 이럴 경우에도 보험회사는 치료비 500만원은 전액 지급 보장해 준다는 뜻입니다.

과실비율의 적용은 보험회사가 별도로 정한 ‘자동차사고 과실비율의 인정 기준표’에 따라 적용하며, 사고유형이 동 기준에 없거나 동 기준에 의한 과실비율의 적용이 곤란할 때에는 판결례를 참작하여 그 율(%)을 적용합니다. 그러나 소송이 제기되었을 경우에는 법원의 확정판결에 의한 과실비율을 적용합니다. 피해자 과실이란 보행자의 무단횡단이나 신호위반, 동승자의 동승과정에서의 과실, 자동차운전자의 신호위반, 과속, 중앙선침범, 불법유턴 등 사고 발생에 기여한 피해자의 과실을 말하고 피해자 과실률이란 그 과실의 정도(%)를 말합니다.

자동차종합보험을 가입한 두 차량이 쌍방과실로 차대차(車對車)사고가 난 경우에는 사고 당사자의 과실률에 그다지 신경 쓰지 않아도 됩니다. 보험회사들끼리 알아서 결정할 것이기 때문입니다. 하지만 자동차종합보험에 가입된 차량이 보행자를 죽게 하거나 다치게 한 차대인(車對人)사고를 일으킨 경우에는 보험회사가 피해자인 보행자에게 터무니없는 과실률을 적용하여 보상금액을 깎으려고 하는 경우가 자주 있습니다. 따라서 보험회사가 피해자의 실제 과실에 비하여 터무니없이 높은 과실률을 적용하려 한다거나 과실률 적용에 있어 매우 부당하다고 판단되면 절대로 보험회사가 제시하는 합의서에 서명날인을 해서는 안 되고 합의 전에 반드시 교통사고 전문 변호사나 손해사정사를 찾아가 상담을 해 보시기 바랍니다.

대인배상, 대물배상이 아닌 자기신체사고, 즉 자손 보험금도 피보험자가 사고 당시 탑승 중 안전벨트를 착용하고 있지 않았다면 운전석과 그 옆 좌석은 자손보험금의 20%, 뒷좌석은 자손보험금의 10%에 상당하는 금액을 과실상계하고 나머지 금액만 보상합니다.

Ⅱ. 손익상계

자동차사고와 관련하여 피해자에게 다른 이익이 발생할 경우 이를 보상금에서 상계한 후 나머지 보험금만 지급합니다. 즉 보험회사가 피해자에게 보상금을 지급하기 전에 이미 피해자가 가해자로부터 별도의 현금(형사합의금 등)을 받은 것이 있다거나 자동차사고로 인하여 받은 산재보상금, 국가배상금 등이 있다면 보험회사가 지급해야 할 보험금에서 그 금액만큼을 공제하고 지급하는 것입니다. 앞서 살펴 본 교통사고 사망자의 상실수익액 산정시 월소득액의 1/3을 생활비로 공제하는 것도 일종의 손익상계인 셈이죠. 왜냐하면 사람이 죽으면 그 사람이 지출하던 교통비, 식사비 등은 더 이상 지출되지 않으므로 그만큼 이익이 발생한 것으로 보기 때문에 상실수익액 산정시 월평균소득액의 1/3을 상계하는 것입니다.

Ⅲ. 동승자에 대한 감액

사고가 발생한 피보험자동차에 동승하고 있었던 자에 대한 피보험자동차의 보험회사가 대인배상을 함에 있어서는 [표4]의 「동승자 유형별 감액비율표」에 따라 감액을 한 후 잔액을 보상금으로 지급합니다. 이는 동승자의 동승 유형, 즉 동승자가 피보험자동차에 동승하게 된 경위에 따라 동승자도 어느 정도 자동차 운행이익을 향유하였다고 볼 수 있으므로 자동차 보유자인 운행자나 운전자가 동승자에게 배상을 함에 있어서는 동승자의 운행이익 만큼은 상계 주장을 할 수 있다는 손해배상의 공평성에 그 근거를 두고 있는 것입니다.

[표4] 동승자 유형별 감액 비율표

1. 기준요소

동승자의 동승 유형		피보험자동차의 운행 목적	감액 비율
운전자(운행자)의 승낙이 없는 경우	강요동승 무단동승		100%
운전자의 승낙이 있는 경우	동승자의 동승 요청	거의 전부 동승자에게	50%
		동승자가 주, 운전자는 종	40%
		동승자와 운전자에게 공존, 평등	30%
		운전자가 주, 동승자는 종	20%
	상호 의논 합의 동승	동승자가 주, 운전자는 종	30%
		동승자와 운전자에게 공존, 평등	20%
		운전자가 주, 동승자는 종	10%
	운전자의 동승 권유	동승자가 주, 운전자는 종	20%
		동승자와 운전자에게 공존, 평등	10%
		운전자가 주, 동승자는 종	5%
		거의 전부 운전자에게	0%

* 다만, 교통난 완화 대책과 제조업 경쟁력 강화를 위한 교통소통 대책의 일환으로 출, 퇴근(자택과 직장 사이를 순로에 따라 진행한 경우로서 관례를 따릅니다)시 「승용차 함께 타기」실시 차량의 운행 중 사고의 경우에는 위 감액비율에도 불구하고 동승자 감액 없이 전액을 배상합니다.

동승자가 동승과정에서 과실이 있는 경우에는 위 기준요소의 감액비율에서 ＋10 ~ ＋20% 가산하는 수정비율을 적용합니다.

Ⅳ. 기왕증 감액

자동차보험약관의 보험금지급기준에 따라 대인배상Ⅰ, 대인배상Ⅱ, 자기신체사고, 무보험자동차에 의한 상해 보험금을 산출할 때, 보험회사는 자동차사고가 발생하기 전에 이미 피해자가 가지고 있던 증상(기왕증)이나 기왕증에 의해 확대된 손해에 대해서는 자동차사고와 인과관계가 없는 손해로 보아 보상하지 아니합니다. 다만, 이미 가지고 있던 증상이 있을지라도 당해 사고로 인하여 그 증상이 확대되었을 경우 확대된 부분에 대해서는 보상을 합니다. 피해자가 보험회사와 손해배상 합의시 가장 분쟁이 빈발하는 부분이 이 기왕증 감액입니다.

이는 교통사고 이전에 무릎관절을 치료한 경력이 있거나 무릎관절에 이미 후유장해가 있었던 사람이 교통사고를 당하여 무릎관절의 장해가 더욱 확대된 경우에 이미 가지고 있던 기왕증 부분은 공제하고 확대된 부분만 교통사고와 상당인과관계가 있는 손해로 보아 보상을 해주겠다는 취지입니다. 그러나 보험회사들은 이 규정을 보상금 삭감지급에 최대한 악이용 하고 있습니다. 병원에서 발급한 진단서에 진단명이 척추체, 즉 경추(목뼈)나 요추(허리뼈)의 추간판탈출증이나 수핵탈출증으로 기재만 되어 있으면 보험회사들은 무조건 기왕증 또는 퇴행성을 들먹이고 나옵니다. 자기네 보험회사 자문의사한테 피해자의 진료기록을 보여주고 의료자문을 구했더니 기왕증 기여도가 50%이고 사고 기여도가 50%라고 하더라는 식입니다. 그래서 손해액 중 50%만 지급하겠다는 것입니다. 이런 말을 들으면 피해자는 이러지도 저러지도 못하고 매우 당황해 합니다.

의료법 제17조 제1항은 환자를 직접 진찰한 의사가 아니면 진단서, 증명서, 처방전 등을 교부할 수 없다고 규정하고 있고, 같은 법 제17조 제5항은 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 진단서, 증명서의 서식 및 기재사항 등은 보건복지가족부령으로 한다고 규정하고 있습니다. 따라서 보험회사 자문의사라는 사람이 환자를 직접 진찰도 하지 않고 기왕증 50%라는 의료소견서를 교부하는 것은 위법행위입니다. 또한 보험회사가 내미는 ‘의료소견서’ 또는 ‘의료자문 회신서’란 서식은 보건복지가족부령에 규정되어 있지도 않은 문서로써 보상액을 삭감하기 위한 괴문서에 불과하므로 절대로 신뢰하여서는 안 됩니다.

 

명심해야 할 것이 하나 더 있습니다. 나는 병원의 진료기록 복사를 동의해 준 사실이 없는데 어찌된 영문인지 보험회사 직원이 나의 병원 진료기록부나 방사선 필름, CT, MRI 판독지 등을 복사하여 가지고 있는 경우입니다. 이런 경우에는 반드시 해당 병원과 의사를 의료법 위반으로 경찰에 고소해야 합니다. 의료법 제21조 제1항은 "의료인이나 의료기관 종사자는 이 법이나 다른 법령에 따로 규정된 경우 외에는 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다."고 규정하고 있기 때문입니다. 그러나 보험회사들은 다른 법령(자동차손해배상보장법 제14조 제1항)에 "보험회사 등은 의료기관으로부터 피해자의 자동차보험 진료수가 청구를 받으면 그 의료기관에 대하여 관계 진료기록의 열람을 청구할 수 있다. 이 경우 의료기관은 정당한 사유가 없으면 청구에 응하여야 한다."는 규정이 있으므로 병원들이 보험회사에게 진료기록을 복사해주는 것은 당연한 것이고 위법이 아니라고 주장합니다.

하지만 이는 자동차손해배상보장법 제14조 제1항의 규정을 정확히 이해하지 못한 결과입니다. 자동차손해배상보장법 제14조 제1항 규정은 "진료기록의 열람을 청구할 수 있다."고 되어 있지 "진료기록의 복사를 청구할 수 있다."고 규정하고 있지 않습니다. 따라서 보험회사 직원이 병원을 직접 방문하여 교통사고 피해자의 진료기록 열람은 가능하다 하겠으나, 병원이 보험회사에게 피해자의 진료기록을 복사해 주는 행위(병원이 FAX로 진료기록을 송부해주는 행위도 복사해 주는 행위에 포함됩니다)는 명백한 위법행위입니다.

자동차사고 피해자는 재해사고(상해)를 당한 것으로서 질병의 진단을 받은 것이 아닙니다. 자동차사고 발생 전에 이미 진단받은 질병이나 치료사실을 확인하여 고지의무 위반 여부를 확인할 필요도 없습니다. 따라서 교통사고 피해자의 진료기록을 복사할 이유가 전혀 없고, 병원이 보험회사에 청구한 진료비의 적정성 여부 및 허위청구 여부를 확인하기 위해 진료기록부상 치료내용과 처방내용을 열람만 해보면 됩니다. 따라서 병원은 환자의 동의 없이 보험회사에게 진료기록을 복사해 주어서는 안 됩니다. 

의료법 제88조(벌칙) 규정을 보면 의료법 제21조 제1항을 위반할 경우 "3년 이하의 징역이나 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 다만, 제21조 제1항을 위반한 자에 대한 공소는 고소가 있어야 한다."라고 규정하고 있습니다. 즉 피해자의 고소가 있어야만 공소를 하여 처벌할 수 있는 것입니다. 나의 병원 진료기록부 사본이 보험회사의 수중에 있을 때에는 반드시 해당 병원과 의사에게 책임을 물어야 할 것입니다.

교통사고 발생 이전에는 목뼈 및 허리뼈와 관련하여 통원치료나 침 한 번 맞은 사실이 없었던 나를 교통사고로 병신으로 만들어 놓고 거기에다 기왕증 기여도가 50%라면서 보상액을 50%나 삭감 지급하겠다니 이 얼마나 기가 찰 노릇입니까? 기왕증이란 말 그대로 과거에 환자가 경험한 질병을 말합니다. 사고 전에 치료한 적이 없는데 왜 기왕증이란 말입니까? 교통사고로 다친 부위에 대하여 과거에 치료사실이 전혀 없는데 보험회사가 기왕증을 운운하면서 보상금을 깎으려 들면 절대로 보험회사와 합의해서는 안 됩니다. 교통사고 손해배상 전문 변호사나 손해사정사를 찾아가 반드시 상담을 해 본 후, 보험회사의 주장이 심히 부당하다고 판단되면 법원에 소제기를 해야 합니다. 왜냐하면 소송을 제기한 후 법원이 지정하는 신체감정의사에게 신체감정을 받아보는 것이 보험회사에 빌붙어서 거짓 의료자문이나 써주고 돈 받아먹는 돌팔이 의사의 의료소견보다 훨씬 더 객관적이고 공정하기 때문입니다.